Pendaftaran 2027 Batch 2

Formulir Duta Anak Lampung

Isi data dengan benar — data ini akan digunakan panitia untuk proses seleksi.

Data Pribadi Peserta

Nama Lengkap *

Nama Panggilan *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Usia *

Jenis Kelamin *

No. WhatsApp Peserta *

Email Peserta *

Alamat Lengkap *

Kabupaten/Kota *

Nama Sekolah *

Jenjang Pendidikan *

Kelas *

Alamat Sekolah *

Nama Guru/Wali Kelas *

Nomor Kontak Guru *

Nama Lengkap Ayah *

No. WhatsApp Ayah *

Nama Lengkap Ibu *

No. WhatsApp Ibu *

Nama Wali Penanggung Jawab Seleksi *

No. WhatsApp Wali Penanggung Jawab *

Pas Foto — baju hitam, latar putih (JPG/PNG) * (maks 5MB)

Kartu Pelajar atau Halaman Pertama Rapor * (maks 5MB)

Surat Izin Orang Tua/Wali * (maks 5MB)

Kartu Keluarga * (maks 5MB)

Bukti Pembayaran * (maks 5MB)

Username Instagram *

Username TikTok *

Saya mengizinkan foto/video peserta digunakan panitia untuk kebutuhan publikasi kegiatan.

Peserta menyatakan bahwa seluruh data yang diisi dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
Peserta bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan dan mematuhi ketentuan yang ditetapkan oleh panitia Duta Anak Lampung.
Data pribadi yang dikumpulkan akan dijaga kerahasiaannya sesuai Kebijakan Privasi kami.

Saya telah membaca dan menyetujui pernyataan di atas.